Il faudra tirer des leçons de la gestion de la crise sanitaire !
Entretien avec William Dab, Professeur émérite au Conservatoire national des Arts et Métiers, médecin et épidémiologiste


Il faudra tirer les leçons de la gestion de la crise sanitaire ! Un an de crise a montré qu’en matière de gestion au quotidien, notre système de santé publique (qui n’est pas l’hôpital !) n’était pas du tout à la hauteur : ses capacités de prévention, de tests, de traçage, de facilitation du confinement, de logistique sont très insuffisantes. L’articulation entre acteurs de la santé, public et privé, et le commandement sur les territoires sont faibles.


Quels sont les facteurs à l’origine de la crise sanitaire ?
Pour les épidémiologistes, depuis une vingtaine d’années, la question n’était pas de savoir si une pandémie allait survenir. Le risque était évident, les seules questions en suspens étaient de savoir où et quand elle surviendrait. Tout dans l’évolution récente des modes de vie et de production jouait pour créer une situation propice aux pandémies : le commerce et les transports internationaux, la déforestation, la proximité animal-homme, les élevages intensifs, l’urbanisation massive, l’aggravation des inégalités sociales, les pressions sur nos environnements, etc.

Quand on dépense 100 euros dans le domaine de la santé, 97 vont aux soins individuels et 3 à la prévention organisée.

Donc cela ne pouvait pas être une surprise. Mais ce qui est surprenant, c’est que sachant cela, la plupart des pays ne se sont pas préparés sérieusement. Un des facteurs explicatifs est qu’on a eu beaucoup de chances au cours des dernières décennies. Le SIDA peut être efficacement traité, le prion de la vache folle a fait peu de victimes chez les hommes, le SRAS a été rapidement maîtrisé, la pandémie grippale de 2009 n’a pas été aussi grave que ce que l’on redoutait, la menace bioterroriste est restée virtuelle.
Ainsi s’est installée l’idée qu’on jouait à se faire peur et que nous étions en mesure de faire face à ce type de menaces. En réalité, cela témoigne d’une insuffisante attention accordée à la santé publique et aux risques sanitaires collectifs.

La fragilisation de l’hôpital a-t-elle joué un rôle ?
Il est sûr que l’hôpital qui représente environ 50 % de la dépense de santé a subi de fortes contraintes budgétaires depuis une vingtaine d’années doublées d’une bureaucratisation excessive et inadaptée à sa mission première.
Cependant, dans cette épidémie, c’est un sujet non pas négligeable, mais qui n’est pas central. Quand un malade du COVID-19 doit être hospitalisé, c’est à l’évidence un échec de la prévention et de la gestion du risque. Aurions-nous une santé publique performante sur le terrain, les capacités hospitalières auraient permis de faire face. Quand quelqu’un se noie, on peut regretter l’absence de bouée, mais il faut surtout se demander comment se fait-il qu’il soit tombé à l’eau.

Le point commun à toutes ces défaillances est, je le redis, la faiblesse du système de santé publique sur le terrain.

Quand on dépense 100 euros dans le domaine de la santé, 97 vont aux soins individuels et 3 à la prévention organisée. C’est un déséquilibre majeur qu’il faut corriger plus urgemment plutôt que de prioriser les soins encore plus qu’ils le sont. Il existe en la matière des marges de manœuvre, je pense notamment au gaspillage des ressources lié à une insuffisante coordination de la prise en charge des malades chroniques. Plutôt que de contraindre bêtement l’hôpital avec des normes inadaptées, trop nombreuses et parfois contradictoires, il faut optimiser les relations entre tous les acteurs de soins qu’ils soient publics ou privés.

Comment la gestion de l’épidémie aurait-elle pu être améliorée ?
Pour gérer une épidémie, il faut une doctrine fondée sur des données épidémiologiques, un commandement unifié et des capacités logistiques. De plus, la crédibilité de la communication des autorités vis-à-vis de la population est un facteur clé. Ces conditions ont rarement été réunies dans les différents pays, mais le cas de la France n’est pas glorieux compte tenu du fait que nous figurons parmi les dix grandes puissances mondiales. Non seulement, le bilan sanitaire n’est pas satisfaisant comparé à ce qu’il aurait pu être, mais en termes économiques, nous sommes parmi les plus pénalisés en termes de chute du PIB. Reprenons ces éléments.
Sur le plan de l’épidémiologie, l’élément clé n’a pas pu être documenté : identifier les sources de contamination. Il faut pour cela mener des enquêtes de terrain. Mais nous n’avons pas le personnel nécessaire pour le faire. La santé publique, en France, manque de troupes. Dès lors, de nombreuses décisions n’ont pas pu être expliquées et argumentées par des faits et donc ont été perçues comme arbitraires. C’était donc une question d’opinions et en la matière, chacun est fondé à avoir la sienne, d’où une grande cacophonie qui a obéré l’adhésion de la population. Ainsi, sur les masques, le confinement généralisé, les tests, l’isolement, les décisions annoncées n’ont pas été étayées sur la base de données épidémiologiques.
Cela s’est répercuté sur la force de conviction de la communication. Au printemps, le discours sur les masques a été trop péremptoire. On est passé du « c’est inutile et dangereux » à « c’est obligatoire, même dans la rue ». Les incertitudes inhérentes à une épidémie causée par un nouvel agent n’ont pas été expliquées. C’est une des sources majeures de la perte de la confiance de la population.
En termes de commandement, les rapports parlementaires pointent de nombreux dysfonctionnements. J’en retiens surtout la difficulté d’articuler le dispositif des ARS avec celui des préfets. Et l’insuffisante coordination avec les élus locaux.
Quant à la logistique, elle a failli sur plusieurs points, notamment l’accompagnement des personnes isolées et la distribution des masques.
Finalement, le point commun à toutes ces défaillances est, je le redis, la faiblesse du système de santé publique sur le terrain. Nous n’avons pas à rougir de notre expertise. Ainsi, le conseil scientifique du gouvernement ne s’est pas trompé et a bien anticipé les risques. Mais cela ne suffit pas. Il faut pouvoir décliner les décisions sur le terrain. En particulier, la gestion de la quarantaine est évidemment l’élément premier du contrôle d’une épidémie transmissible du type de celle créée par le Sars-Cov2. Pour cela, il faut des équipes de terrain entraînées pour le traçage des contacts et pour accompagner les personnes isolées afin de résoudre les difficultés qu’elles peuvent rencontrer. Ces équipes, nous ne les avons pas.

La mise à disposition des tests n’était-elle pas suffisante ?
L’arrivée des tests au cours de l’été a changé beaucoup de choses. On a beaucoup insisté sur le nombre de tests hebdomadaires, leur gratuité, etc. Mais la question est de savoir si on teste à temps ceux qui ont besoin d’être testés. Plusieurs stratégies étaient envisageables, mais aucun objectif clair n’a été assigné à cet outil. L’intérêt principal du test est de repérer les personnes contagieuses et de les isoler. Dans cette logique, il faut prioritairement tester non pas les personnes qui ont des symptômes, mais celles qui ont été dans des situations à forte probabilité d’exposition.

Le piège d’un modèle exponentiel à latence longue : on a l’impression que c’est maîtrisable et à un moment donné, on perd le contrôle. »

Dans la deuxième quinzaine d’août, le taux de reproduction « R » est repassé au-dessus de 1, de l’ordre de 1,3 (c’est-à-dire que 10 personnes en contaminent en moyenne 13 autres) avec une croissance exponentielle doublant les cas tous les quatorze jours. Début septembre, il y avait 5 000 contaminations par jour et ce modèle simple nous menait à 100 000 cas fin octobre, imposant un deuxième confinement. Une utilisation plus optimale des tests aurait permis de stopper cette progression.
C’est le piège d’un modèle exponentiel à latence longue : on a l’impression que c’est maîtrisable et à un moment donné, lorsqu’on passe de 20 000 à 40 000 cas, on perd le contrôle.

Comment renforcer la confiance et l’adhésion dans les mesures de gestion de l’épidémie ?
C’est une question de gouvernance et de pédagogie. Outre les difficultés de commandement déjà évoquées, l’absence de dialogue social, notamment avec le monde associatif qui est très riche dans le domaine de la santé, a pénalisé l’adhésion de la population d’autant plus nécessaire que sa liberté a été restreinte. Je pense que les citoyens peuvent accepter beaucoup de choses pour protéger la santé. Mais il faut que cela soit argumenté sur des faits partagés.

Comment l’épidémie va-t-elle évoluer ?
Je ne le sais pas. Les modèles épidémiologiques sont fiables à court terme, très incertains sur le moyen terme. Il y a tellement d’incertitudes que faire des prévisions est vain. Il faut analyser la situation de façon continue et être réactif.

Que peut-on attendre des vaccins ?
Là encore, il y a beaucoup d’inconnus. D’un côté, nous avons un outil de plus pour maîtriser l’épidémie et s’en passer serait idiot. La mise au point des vaccins contre un nouvel agent dans un temps record est un exploit scientifique et industriel inédit dans l’histoire des pandémies. Pour l’heure, la balance bénéfice/risque est très favorable.
D’un autre côté, quelle sera la durée de l’immunité ? Les personnes vaccinées seront-elles potentiellement contagieuses si elles contractent le virus ? Si le virus mute, cela affectera-t-il l’efficacité vaccinale ? Nous aurons les réponses dans quelques semaines. Pour l’instant, il faut vivre avec l’espoir que plus le taux de couverture vaccinale sera élevé et moins les vagues successives seront fortes.

L’OMS a-t-elle joué son rôle ?
Dans la mesure de ses moyens, elle a joué son rôle d’alerte et de mobilisation. Au sein du système des Nations Unies, l’OMS est une petite organisation avec un budget limité. Le directeur général n’a pas de pouvoir, sinon celui de mettre en œuvre les résolutions de l’Assemblée mondiale de la Santé.
On lui doit la doctrine tester – tracer – isoler qui est la bonne. Pour de nombreux pays peu développés, c’était la seule source d’informations et de conseils fiables.
Les tentatives d’instrumentalisation des Chinois et le retrait des Américains l’ont affaiblie. Je ne pense pas que les pays soient prêts à accepter de doter l’OMS de pouvoirs de décisions et de sanctions comme ceux dont dispose l’Organisation mondiale du commerce.
Face aux menaces mondiales sur la santé, on a besoin d’un ministère mondial de la Santé. Il faudra d’autres crises majeures pour que cela soit accepté.

 


William Dab est Professeur émérite au Conservatoire national des Arts et Métiers, médecin et épidémiologiste, directeur général de la santé de 2003 à 2005

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